A Case of Intractable Suspected Perilymph Fistula with Severe Depression

A 68-year-old woman presented dizziness whenever she put her finger into the right ear and also complained of water-streaming tinnitus, which indicated she would have been suffering from perilymph fistula. An exploratory tympanotomy was conducted. Leakage of perilymph from the round window was suspected, although the cochlin-tomoprotein (CTP) results were negative. After the procedure, the patient's finger-induced dizziness, tinnitus, and vertigo spells disappeared completely. However, her dizzy symptom did not improve. The patient also complained of general fatigue, weight loss, and insomnia, which led us to suspect comorbid depression. Antidepressants and vestibular rehabilitation treatment resulted in a significant improvement in her dizziness. Although it is not apparent whether the patient had a perilymph fistula, this case demonstrates the importance of evaluating not only physical symptoms but also psychological comorbidity, especially when the physical symptoms are intractable despite treatment.

Prevenção cardiovascular abrangente em pacientes com doença arterial coronária: implementação das diretrizes na prática clínica / Cardiovascular prevention in coronary heart disease patients: guidelines implementation in clinical practice

OBJETIVO: Demonstrar a eficácia de um programa de otimização da prática clínica em pacientes com doença arterial coronária para prescrição de medicamentos e documentar a prática clínica vigente quanto aos medicamentos e medidas para a mudança do estilo de vida. MÉTODOS: Estudo de corte transversal, seguido de componente longitudinal. Foram incluídos 710 pacientes consecutivos (Fase 1). Após aplicação de ferramentas para melhoria da prática clínica, foram incluídos, após seis meses, 705 pacientes com coleta dos mesmos dados (Fase 2). Foram selecionados aleatoriamente, a partir do primeiro grupo, 318 prontuários para comparação desses mesmos pacientes (Fase 3). RESULTADOS: Comparação entre as Fases 1 e 2: melhora em relação a tabagismo (P=0,019), dislipidemia (P<0,001), hipertensão arterial e atividade física regular (P<0,001). Diferença significativa para inibidores da enzima de conversão da angiotensina - IECA (67,2% vs. 56,8%, P<0,001); antagonistas do receptor da angiotensina II - ARA II (25,4% vs. 32,9%, P=0,002) e betabloqueador (88,7% vs. 91,9%, P=0,047). Comparação entre as Fases 1 e 3: houve redução do peso (P=0,044) e pressão arterial (P<0,001). Em relação à prescrição de medicamentos recomendados, diferença para IECA (64,8% vs. 61,6%, P=0,011) e ARA II (27,0% vs. 31,3%, P=0,035). CONCLUSÃO: Não houve mudança significativa na utilização de medicamentos; entretanto, observou-se melhora significativa em relação ao tabagismo e atividade física na Fase 2; melhora substancial nos níveis de pressão arterial, na comparação tanto entre as Fases 1 e 2 como entre as Fases 1 e 3. A inclusão de enfermeiro treinado para gerenciar o processo foi fundamental. Programas abrangentes de melhoria de qualidade assistencial, provavelmente, devem ser continuados por período de seguimento maior.

OBJECTIVE: To demonstrate the utilization of a clinical improvement program in stable coronary artery disease patients to increase the evidence-proven treatment utilization, and to describe the ongoing clinical practice and lifestyle change counseling. METHODS: Cross-sectional study followed by a longitudinal component in which the tools utilization to improve clinical practice was assessed by means of additional cross-sectional data collection. 710 consecutive patients were included (Phase 1). After tools implementation, within 6 months period, 705 patients were included (Phase 2) for comparative analysis. Randomly, 318 patients from Phase 1 were selected, 6-12 months after the first evaluation (Phase 3). RESULTS: Phase 1 to Phase 2: there were improvement on smoking cessation (P=0.019), dyslipidemia (P<0.001), hypertension and physical activity (P<0.001). There was significant difference on angiotensin converting enzyme inhibitors - ACEI (67.2% vs. 56.8%, P<0.001); angiotensin II receptor blockers - ARB II (25.4% vs. 32.9%, P=0.002) and beta-blocker (88.7% vs. 91.9%, P=0.047). Phase 1 to Phase 3: there was both weight (P=0.044), and blood pressure reduction (P<0.001). There was statistical significant difference on ACEI (64.8% vs. 61.6%, P=0.011) and ARB II (27.0% vs. 31.3%, P=0.035). CONCLUSION: There was no significant change on the evidence-based pharmacological treatment utilization between pre and post-intervention phases; there was significant improvement concerning smoking and physical activity in phase 2; substantial improvement on blood pressure levels in both comparisons (Phase 1 to 2 and Phase 1 to 3). The inclusion of a case-manager for the process management was crucial for program efficacy. Comprehensive programs for clinical practice should be pursued for longer follow-up period.

Prevenção cardiovascular abrangente em pacientes com doença arterial coronária: implementação das diretrizes na prática clínica / Comprehensive cardiovascular prevention in patients with coronary artery disease: implementation of guidelines in clinical practice

Introdução: apesar das recomendações de todas as diretrizes sobre a doença arterial coronária e das evidências científicas de que o tratamento medicamentoso otimizado acrescido de intervenção sobre os fatores de risco e a melhoria do estilo de vida reduzem eventos cardiovasculares fatais não-fatais, essa terapêutica de prevenção secundária continua a ser subutilizada na prática clínica.

Prevenção cardiovascular abrangente em pacientes com doença arterial coronária: implementação das diretrizes na prática clínica / Comprehensive cardiovascular prevention in patients with coronary artery disease: implementation of the guidelines in clinical practice

As diretrizes sobre a doença arterial coronária e das evidências científicas de que o tratamento medicamentoso otimizado acrescido de intervenção sobre os fatores de risco e a melhoria do estilo de vida reduzem eventos cardiovasculares fatais não-fatais, essa terapêutica de prevenção secundária continua a ser subutilizada na prática clínica. Métodos: Estudo de corte transversal para documentar a prática clínica vigente, seguido de componente longitudinal em que a utilização das ferramentas para a otimização da prática clínica foi avaliada por meio de novo corte transversal, com nova coleta de dados. Foram identificados retrospectivamente através dos prontuários, 710 pacientes consecutivos portadores de doença arterial coronária (Fase 1). Após a aplicação das ferramentas, foram incluídos 705 pacientes consecutivosatendidos no serviço com a coleta dos mesmos dados, para a análisecomparativa. Além disso, foram selecionados do primeiro grupo, de formaaleatória, 318 prontuários de seis a doze meses após a primeira avaliação,VII para a coleta dos mesmos dados, que foram comparados com asinformações iniciais destes mesmos pacientes. (Fase 3). Res: comparação entre Fase 1 e Fase 2: as características demográficas eram comparáveis entre os dois grupos. Quanto aos fatores de risco, houve melhora com diferença significativa para o tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial e atividade física regular . Comparação entre Fase 1 e Fase 3: os dados demográficos foram semelhantes, assim como as características clínicas, com exceção da doença arterial periférica obstrutiva: 31 pacientes (9,7%) e 42 (13,3%), p=0,007. Quanto às medidas de exame físico, houve redução significativa do peso, p=0,044, pressão arterial sistólica e diastólica, p<0,001. Em relação à prescrição de medicamentos recomendados, houve diferença para IECA (64,8% versus 61,6%, p=0,011) e ARA II (27,0% versus 31,3%, p=0,035...

Cardiopatia isquêmica e doença coronária não-obstrutiva / Ischemic heart disease and non-obstructive coronary disease

A doença das atérias coronárias de etiologia aterosclerótica assume importância induscutível em razão de elevada prevalência e mortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. O correto diagnóstico da doença coronária na mulher constitui inquestionável desafio aos cardiologistas, o que levou ao surgimento, nas duas últimas décadas, de extenso conhecimento relacionado às diferenças da doença coronária entre homens e mulheres. Este artigo trata das peculiaridades da cardiopatia isquêmica na mulher, sob a óptica da doença coronária obstrutiva e não-obstrutiva, com especial ênfase nas alterações do território microvascular, em razão da grande quantidade de publicações recentes sobre o tema. A primeira parte do artigo trata da doença coronária obstrutiva, cujas características epidemiológicas, fisiopatológicas, de apresentação clínica e de diagnóstico complementar são examinadas, seguidas das melhores evidências relacionadas ao tratamento. A segunda parte do artigo é dedicada à doença microvascular coronária ou, como recentemente recomendado, doença coronária não-obstrutiva, que assume importância essencial na medida em que cerca de 50 por cento das mulheres sintomáticas submetidas a cinecoronariografia não têm lesões significativas, mas, ao contrário do que se pensava, de que teriam bom prognóstico, são vulneráveis a eventos cardíacos e mortalidade, conforme demosntrado pelo estudo WISE.

Atherosclerotic coronary disease is an extremely important pathology due to its high prevalence and mortality in developed and developing countries. The accurate diagnosis of coronary disease in women is a challenge for cardiologists and has led to the development of extensive knowledge on the understanding of the differences of coronary disease between men and women in the last few decades. This paper discusses the particularities of obstructive and non-obstructive ischemic heart disease in women, with special emphasis on the abnormalities of the microvascular territory, due to the large amount of recent publications on this topic. The first part of the manuscript discusses obstructive coronary disease, whose epidemiologic and pathophysiology characteristics, clinical presentation and complementary diagnosis are evaluated and supported by the best evidences related to the treatment. The second part of the manuscript is dedicated to coronary microvascular disease, or, as recently recommended, non-obstructive coronary disease, which becomes extremely important since about 50% of symptomatic women undergoing coronary scintigraphy do not have significant lesions, and are vulnerable to cardiac events and mortality, in contrast to former beliefs that they had a good prognosis, as shown by the WISE study.